"דרכים לדעת: מדע, מסתורין והרחבת התודעה"

טופס הרשמה לכנס

"דרכים לדעת: מדע, מסתורין והרחבת התודעה"

פרטים אישיים

* שם פרטי

* שם משפחה

* טלפון נייד

* שיוך אקדמי

* דואר אלקטרוני

*

אני מאשר/ת שליחת הודעות הכוללות אישורים, הנחיות והודעות אחרות לכתובת הדואר אלקטרוני ומספר הטלפון שסיפקתי.

* מהו שם המוסד האקדמי

* מה שם הפקולטה והחוג

* מה תפקידך האקדמי

* אחר | נא לפרט

* מהו שם המוסד האקדמי

* מה שם הפקולטה והחוג

* לאיזה תואר

תואר ראשון

תואר שני

דוקטורט

פוסט דוקטורט

* מהו תחום עיסוקך

השתתפות

* כרטיס

סטודנט/ית (עם הצגת תעודת סטודנט בכניסה) - 190 ש"ח

אחר - 290 ש"ח

* יש להעלות תעודת סטודנט

תשלום

פריט	כמות	מחיר ליחידה	מחיר
סכום ביניים			סכום ביניים	₪
הנחה
סה״כ			סה״כ	₪

אם יש ברשותך קוד - מלא/י אותו כאן

הפעל קוד

סה"כ לתשלום

₪0.00

* אמצעי תשלום

*

אני מאשר/ת שאכין המחאה על הסכום הנקוב

בסיום מילוי הטופס תועברו לאתר מאובטח לצורך ביצוע התשלום. רק לאחר השלמת שלב התשלום, תסתיים ההרשמה.

פרטים עבור חשבונית/קבלה

* כתובת דוא"ל למשלוח חשבונית/קבלה

* שם לחשבונית/קבלה

* שם המוסד

* מספר ח.פ.

* שם איש קשר בהנהלת חשבונות

* טלפון בהנהלת חשבונות

* כתובת למשלוח חשבונית

*

אני מאשר/ת שאבצע העברה בנקאית על הסכום הנקוב

בסיום מילוי הטופס תועברו לאתר PayPal לצורך ביצוע התשלום. רק לאחר השלמת שלב התשלום, תסתיים ההרשמה.

קוד הזמנה

כדי לאמת שאכן הוזמנת, יש למלא את הקוד שסופק לך ע"י המזמין

ג'אווה-סקריפט (Javascript) מנוטרל בדפדפן שלך.
על מנת להמשיך להרשמה עלייך לאפשר לדפדפן שלך להשתמש בג'אווה-סקריפט.
להלן עמוד עם הנחיות להפעלת ג'אווה-סקריפט בדפדפן שלך. form{ display: none; } #nojs{ margin: 20px auto; max-width: 900px; background-color: orange; padding: 10px; border: solid 1px #ccc; border-radius: 10px; box-sizing: border-box; font-size: 16px; font-weight: bold; text-align: center; }